交通事故の加害者でも被害者でも健康保険は使える

交通事故 健康保険

交通事故で生じたけがの治療に、健康保険が使えないと思っている人は少なくないようです。インターネット上でも「交通事故で健康保険は使えるの?」と質問されている人を見かけます。

でも、交通事故で負ったけがの治療で健康保険を使えます。加害者であっても被害者であってもです。

被害者の場合は保険制度が一時的に立て替える

被害者が治療を受ける場合、厳密には健康保険は使えません。被害者の治療費は加害者が負担すべきものという考えから、保険制度で負担するのではなく、一時的に立て替えて加害者に請求するのです。

下に書いている労災保険適用のケース以外に、法令違反によるけがや第三者の行為によるけがには保険がききません。公的医療保険の給付対象外です。交通事故の被害者の場合は、第三者の行為によるけがということになります。

健康保険が一時的に立て替えるので、保険証を使うことはできます。でも、立て替えてもらうためには手続きが必要です。

健康保険組合に第三者行為による傷病届や交通事故証明書等を提出することで、健康保険で負担した医療費を健保組合が加害者側の損保会社に請求するという流れになります。

健保組合から直接加害者側へ請求することになります。ですから、示談が成立してしまうと、健保組合から加害者へ請求できません。そうすると、健康保険が負担するのではなく、被害者自身が負担しなければいけなくなるので、注意が必要です。

医療機関によって健康保険の利用を断られるケースがある

第三者行為による傷病届を提出していても、健康保険の利用を断る医療機関があります。もともと自由診療で治療をしているところだけでなく、交通事故の場合は自由診療しか受け付けていないという病院もあります。

過失割合が相手方が100%の場合は、治療費を全額負担してもらうことができるので、自由診療でも良いです。でも、自分にも過失がある場合は負担額が大きくなる可能性があるので、健康保険を使うほうが良いです。

中には、交通事故の被害者の場合は健康保険は使えないので、健康保険は使えないと言っているところもあるようです。これはこれであっているので、第三者行為による傷病届を提出していることを伝えてみましょう。それでもダメだと言うようだと、他の医療機関で受診したほうが良いでしょう。

加害者は普通に健康保険が使える

過失相殺で過失割合が100対0でないかぎり、双方が被害者となります。

過失割合が100対0で加害者になるのは、後方から追突してしまったとか、センターラインをオーバーしてぶつかったとか。事故の相手方が予測できずに回避不可能な場合です。自損事故の場合も、相手がいないので加害者と同様。

被害者の場合は、上で書いたように「第三者行為による傷病届」を提出することで保険証を使って治療を受けることができます。

加害者の場合は、けがの原因が第三者行為によるものではないので、健康保険を使って治療を受けられます。ただし、法令違反によるけがの可能性を疑われる可能性はありえます。

勤務中の交通事故では健康保険は使えない

交通事故で健康保険は使えると言いましたが、使えないケースもあります。それは、勤務中や通勤中に遭遇した交通事故でけがをした場合です。

この場合は、労働災害にあたるので労災保険扱いで受診する必要があります。交通事故だからというのではなく、勤務中、通勤中だから健康保険は使えないのです。

損保会社から病院にかかる際に「健康保険を使用してください」と言われたという話を見聞きします。どういう状況での事故かをこちらから伝えないと、損保会社の事故対応担当者はわかりませんからね。損保会社に言われたからといって、健康保険を使ってはいけないので注意しましょう。

万が一、健康保険を使ってしまっても労災保険に切り替えることは可能です。ただ、病院で手続きができない場合は、加入している協会けんぽや健保組合などに連絡し、一旦治療費を全額自己負担するなどかなり面倒になことになります。

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